「SとOのどちらに書けばよいのか迷う」
「アセスメントが浅いと言われるけれど、何を加えればよいかわからない」
看護記録に、このような悩みを抱えていませんか。
SOAPは、難しい文章を書くための形式ではありません。
患者さんから得た情報と観察した事実を整理し、看護師としてどう考え、次に何をするのかを記録する方法です。
この記事では、SOAPの基本的な書き方、SとOの見分け方、アセスメントを考えるコツ、よくあるNG例、場面別の記載例をわかりやすく解説します。
※SOAPの分類や記載方法は、病院・施設によって異なる場合があります。実際に記録する際は、所属施設の看護記録基準や運用ルールに従ってください。
SOAPとは？看護記録を4つに分けて整理する方法
SOAP（ソープ）とは、患者さんの状態や看護の経過を、次の4項目に分けて記録する方法です。
| 項目 | 意味 | 書く内容 |
|---|---|---|
| S | Subjective／主観的情報 | 患者さんや家族が話したこと |
| O | Objective／客観的情報 | 観察、測定、検査で確認した事実 |
| A | Assessment／アセスメント | SとOを基に考えた患者さんの状態 |
| P | Plan／計画 | 今後の観察、ケア、説明、報告など |
SOAPは、単に情報を4つに分けるだけの記録方法ではありません。
SとOを根拠にAを考え、Aに対応したPを立てることで、「なぜその看護をするのか」が、ほかの医療従事者にも伝わりやすくなります。
S・O・A・Pには何を書く？覚え方と例文
S：患者さんや家族から得た主観的情報
Sには、患者さんや家族が話した内容を書きます。 覚え方は、「マイクで録音できる言葉」です。
Sに書く情報の例
・「立ち上がると右膝が痛む」 ・「歩くのが怖い」 ・「昨夜はあまり眠れなかった」 ・家族より「昨日から食事量が減っている」
患者さんの言葉を看護師の解釈に置き換えすぎず、必要に応じて誰の発言なのかを明記します。
Sの記載例
S：「立ち上がると右膝が痛む。歩くのが怖い」
O：観察や測定によって確認した客観的情報
Oには、看護師が観察したことや、測定・検査によって確認した事実を書きます。 覚え方は、「カメラで撮影できるもの」「測定器で測れるもの」です。
Oに書く情報の例
・荷重時の表情（顔をしかめる） ・歩行開始時のふらつき ・歩行器・見守り下での歩行状態 ・体温38.0℃ ・食事摂取量3割
Oの記載例
O：立位時に右下肢へ荷重すると顔をしかめる。歩行開始時にふらつきあり。歩行器を使用し、見守り下で5m歩行。
「痛そう」「元気がない」「不安そう」といった表現だけで終わらせず、何を見てそう判断したのかを具体的に書きます。
A：SとOから導いた看護師のアセスメント
Aには、SとOを根拠に、患者さんが現在どのような状態なのかを記載します。 覚え方は、「専門家（コメンテーター）の解説」です。 S（声）とO（映像・数値）を見ながら、「つまり今、何が起きていて、このままだとどうなるか」を看護師の目で分析します。
Aの記載例
A：右膝痛と歩行開始時のふらつきがあり、転倒への不安が歩行への抵抗につながっている。活動量が低下する可能性があるため、安全を確保しながら歩行を進める必要がある。
SとOにない情報を、根拠なくAへ加えないようにします。
P：アセスメントを踏まえた具体的な計画
Pには、Aを踏まえて、これから何を観察し、どのようなケアや説明を行うのかを書きます。 覚え方は、「次にやるべきToDoリスト（指示書）」です。 分析（A）を踏まえて、次の担当者や自分が「具体的に何を・いつ・どうするか」という行動指針を整理します。
Pに書く内容
・観察する項目と頻度 ・実施するケア ・患者さんや家族への説明 ・医師や多職種への報告、相談 ・次回評価する内容
Pの記載例
P：歩行前後の右膝痛とふらつきの有無を確認する。歩行時は歩行器を使用し、見守りを継続する。疼痛が増強した場合は歩行を中止し、院内基準に従って報告する。
「様子観察」だけではなく、何を、いつ、どのように確認するのかまで具体的にします。
SとOの違いがわからないときの見分け方
SとOは、SOAPで特に迷いやすい項目です。次の表を参考にすると整理しやすくなります。
| 情報 | 基本的な分類 | 理由 |
|---|---|---|
| 「胸が苦しい」 | S | 患者さんの自覚症状 |
| 「昨夜は眠れなかった」 | S | 患者さんの申告 |
| 体温38.0℃ | O | 測定した数値 |
| 顔をしかめている | O | 観察した事実 |
| 家族より「食事量が減った」 | S | 家族から得た情報 |
| 転倒リスクが高い | A | SとOを基にした判断 |
| 2時間ごとに意識状態を確認する | P | 今後行う計画 |
NRSはSとOのどちらに書く？
結論から言うと、一般的には「S（主観的情報）」に書くことが多いです。 NRS（Numerical Rating Scale：数値評価スケール）は痛みの程度を0～10の数字で表しますが、あくまで患者さん本人の感覚による自己評価（主観）だからです。
そのため、次のようにS欄へ患者さんの申告であることがわかる形で記録するのが基本です。
Sの記載例
S：「傷が痛む」 患者申告：安静時NRS 2／10、体動時NRS 7／10。
ただし、NRSを指標（測定データ）として捉え、「O（客観的情報）」に分類する運用をしている病院・施設もあります。 基本は「患者さんの申告なのでS」と押さえつつ、実際の記録時は所属施設の運用ルールに従いましょう。
アセスメントが書けないときの「3ステップ」
SOAPの中で、最も手が止まりやすいのがAです。 覚え方は、「専門家（コメンテーター）の解説」です。 S（マイクで拾った声）とO（カメラで映した事実）を見ながら、「つまり今、何が起きていて、このままだとどうなるか」を看護師の目で解説するイメージを持つと整理しやすくなります。
アセスメントは、次の3つを順番に考えると書きやすくなります。
現在どのような状態なのか
まず、患者さんに起きていることを一文でまとめます。 「体動時の術後疼痛が強く、離床が進んでいない。」
何を根拠にそう考えたのか
次に、SとOのどの情報を根拠にしたのかを整理します。 「安静時より体動時の痛みが強く、患者さんは痛みを理由に車椅子移乗を拒否している。」
このままだと何が起こり得るのか
最後に、今後の変化やリスクを考えます。 「疼痛によって離床できない状態が続けば、活動量や身体機能が低下する可能性がある。」
この3つをつなげると、次のようなアセスメントになります。
A：体動時の術後疼痛が強く、離床が進んでいない。安静時より体動時の痛みが強く、痛みを理由に車椅子移乗を拒否している。この状態が続けば活動量や身体機能が低下する可能性があるため、疼痛を調整しながら段階的に離床を進める必要がある。
アセスメントは、状態 → 根拠 → 今後の予測の順に考えます。対策や具体的な行動は、Pに記載します。
SOAPでよくあるNG例と直し方（今日から使える改善のコツ）
「書いてみたけれど、これで合っているのかな？」「先輩から直しが入ってしまう…」と不安になることはありませんか？ でも、大丈夫です！よくあるNGパターンと直すコツさえ知っておけば、誰でもスッキリ伝わる看護記録が書けるようになります。 現場でよく見かける5つのパターンと、やさしく改善できるテクニックを見ていきましょう！
NG例1：Oに自分の「推測」が入ってしまう
患者さんの「気持ち」や「考え」は、カメラには写りませんよね。観察した「動作」や患者さんの「言葉」に分けてあげると、一気にわかりやすくなります！
NG： O：患者は転倒を不安に感じている。
改善例（OK）：S：「また転びそうで怖い」 O：歩行を促すとベッド柵を強く握り、「今日は歩かない」と話す。 A：過去の転倒経験による不安が、歩行への抵抗につながっていると考える。
👉 今日からできるコツ： 「これってカメラに写るかな？」と心の中で一言セルフチェックしてみましょう！
NG例2：Aがただの「Oのまとめ（言い換え）」になっている
Oで書いた数字や事実を繰り返すだけだと、少しもったいないです。「だからどうなのか？」を一歩深掘りしてみましょう。
NG： O：体温38.2℃、食事摂取量2割。A：体温38.2℃で、食事摂取量が低下している。
改善例（OK）：A：発熱と食事・水分摂取量の低下がみられており、脱水の進行に注意が必要である。
👉 今日からできるコツ： 「この状態が続くと、患者さんにどんなリスクがあるかな？」と考えて一言添えてみてくださいね。
NG例3：Aに根拠のない「病名（診断）」を書いている
看護師のアセスメントで大切なのは、病名を決めつけることではなく「今どんな状態変化が起きているか」を捉えることです。
NG： A：肺炎を発症している。
改善例（OK）：A：発熱と湿性咳嗽がみられており、呼吸器感染症を含めた状態変化の可能性がある。呼吸状態と全身状態を継続して確認し、医師への報告が必要である。
👉 今日からできるコツ： 断定せずに「～の可能性があるため、〇〇を確認・報告する」と書くと、看護師らしい丁寧で安全な記録になりますよ！
NG例4：Pが「様子観察」の一言で終わっている
申し送りや次の担当者が読んだとき、「具体的に何をみればいいの？」と迷わないようにしてあげると、チーム全体が助かります！
NG： P：様子観察を継続する。
改善例（OK）：P：2時間ごとに体温、脈拍、呼吸状態、意識状態を確認する。水分摂取量と尿量を把握し、状態変化がみられた場合は院内基準に従って報告する。
👉 今日からできるコツ： 「何を」「いつ」「どうするか」の3セットを意識してメモしてみてくださいね。
NG例5：ひとつのSOAPにいろんな悩みを詰め込んでいる
発熱も、膝の痛みも、夜眠れないことも…と全部まとめると、書いている自分も読み手も頭がこんがらがりやすくなります。
NG： ひとつのSOAPの中に「発熱」「膝の痛み」「退院への不安」をすべて詰め込んで書く。
改善例（OK）：今回は「膝の痛み」だけに絞って1つのSOAPを作成する。
👉 今日からできるコツ： 「今日の1番の問題はこれ！」とターゲットを1つに絞ると、迷いがなくなって驚くほどスラスラ書けるようになります！
【場面別】看護記録SOAPの書き方・実践例文3選
以下は一般的な記載例です。患者さんの状態、医師の指示、院内基準に合わせて調整してください。
例文1：術後2日目、痛みで離床を拒否している患者さん
「脚を動かすと傷口がズキズキ痛む。今日は車椅子に乗るのも無理だと思う」 患者申告：安静時NRS 2／10、体動時NRS 7／10。
術後2日目。創部に発赤、腫脹、熱感なし。体温37.2℃、血圧138／84mmHg、脈拍82回／分。体動時に顔をしかめ、創部を手で押さえる様子あり。疼痛を理由に、予定されていた車椅子移乗を拒否。
体動時の術後疼痛が強く、離床への抵抗が生じている。安静時のバイタルサインと創部の状態に明らかな変化はみられない。疼痛により臥床が続けば活動量が低下する可能性があるため、疼痛を調整しながら段階的に離床を進める必要がある。
離床前に疼痛、バイタルサイン、創部を確認し、医師の指示に基づいて鎮痛薬を使用する。鎮痛後に疼痛を再評価し、患者と相談しながら段階的に離床を進める。
例文2：発熱と食事摂取量低下がある患者さん
「朝から寒気がする。食欲もない」「水もあまり飲みたくない」
体温38.3℃、血圧112／68mmHg、脈拍104回／分、SpO2 96％。朝食摂取量2割、水分摂取量200mL。口腔内乾燥あり。会話は成立しているが、閉眼して臥床している時間が長い。
発熱に加えて食事・水分摂取量が低下しており、脱水の進行に注意が必要である。現時点では発熱の原因を特定できないため、呼吸器症状や排尿状態などを含めて全身状態を確認する必要がある。
体温、脈拍、血圧、呼吸状態、意識状態を確認する。食事・水分摂取量、尿量、排尿回数を把握し、発熱と摂取量低下について院内基準に従って医師へ報告する。
例文3：夜間に離床し、転倒リスクがある患者さん
「家に帰らないといけない」「トイレには一人で行ける」
22時、消灯後にナースコールを使用せず、ベッドから立ち上がっているところを発見。現在地を「自宅」と回答。歩行開始時にふらつきあり。日中は歩行器を使用し、見守り下で歩行している。
夜間に現在地の認識が不十分となり、援助を求めずに離床している。歩行開始時のふらつきもあるため、転倒リスクが高い。排泄のために急いで離床している可能性もあるため、排泄状況と夜間の認知状態を確認する必要がある。
ベッド周囲の動線を整理し、ナースコールを手の届く位置に設置する。就寝前に排泄を促し、夜間の離床状況、見当識、歩行状態を観察する。転倒予防策をスタッフ間で共有する。
※例文は、SOAPの書き方をイメージしやすくするための記載例です。実際の記録では、患者さんの状態や医師の指示、所属施設のルールに合わせてご活用ください。
看護記録を早く書くための3つのコツ
1．記録する問題を一つに絞る
最初に、「今回のSOAPでは何を記録するのか」を決めます。 「術後疼痛」「発熱」「転倒リスク」など、問題を一つに絞ることで、必要なSとOを選びやすくなります。
2．SとOを先に箇条書きする
最初から文章を完成させようとせず、まずは次の情報を短い言葉で並べます。 ・患者さんが何と言ったか ・何を観察したか ・数値に変化があったか ・ケア後にどのような変化があったか その後で、必要な情報を SOAP に整理します。
3．Aは「状態・根拠・予測」、Pは「次の行動」で書く
アセスメントで迷ったら、次の型に当てはめます。 ・〇〇の状態である。 ・その根拠は△△である。 ・この状態が続くと□□の可能性がある。 Pには、Aを踏まえて、次に観察することや実施するケアを書きます。
文章って怖いですよね。ちゃんと伝わっているか不安になることもあります。毎回、びっしり長い文章を書くように頑張らなくても大丈夫です！ 看護記録でいちばん大切なのは、きれいに長文を書くことではなく、「根拠（なぜ？）→ 判断（どう思った？）→ 次の行動（何をする？）」のバトンがしっかり繋がって伝わることです。 ポイントさえ押さえられていれば、短くシンプルな文章こそが、申し送りや次の担当者にとっても「パッと見てすぐ理解できる素晴らしい記録」になります。
看護記録はなぜ終わらないのか？厚生労働省のデータが示す「記録の負担」
個人でどれだけ書き方を工夫しても、「やっぱり夕方の記録が終わらない…」と悩むのは当然です。
厚生労働省の看護師長調査によると、看護職員の業務負担の要因として「看護記録等の書類」が46.4％で最も多いという結果が示されています。
さらに、負担となっている書類の内訳では「看護記録」が62.8％で最多を占めています。
また、タイムスタディ調査でも、看護師の全業務時間のうち約14％（1日あたり約1時間～1.5時間以上）が記録作業に費やされていることが分かっています。
つまり、看護師1人が毎日の勤務の中で、約1時間～1.5時間を看護記録やカルテ入力などの作業に費やしている、という実態を表した数値です。
看護記録が終わらないのは、個人の手際の悪さではありません。
「日中の会話や観察を、勤務終了後にすべて思い出して手入力しなければならない運用構造」そのものに原因があるのです。
会話からSOAPの下書きを自動作成する音声AI「カタナシ」とは？
この「思い出し作業」と「タイピング作業」の負担を根本から解消するために開発されたのが、音声AIツール「カタナシ」です。
カタナシは、患者さんとの会話やケア中のやり取りをマイクで拾い、AIが自動で「S・O・A・P」に整理して電子カルテの下書きを作成します。
これまで勤務終了後に頭を抱えながらやっていた「会話の記憶を呼び起こし、文章を組み立て、キーボードを打つ」という膨大な作業を、AIが丸ごとサポートします。
「カタナシ」導入で変わる！看護記録のビフォーアフター
カタナシを導入することで、看護記録にかかる時間とストレスが劇的に変わります。
これまで（従来の記録業務）
患者さんとの会話を必死にメモ・記憶する
夕方、疲れた頭で記憶を辿りながら会話を整理する
SとOに振り分け、アセスメントを考える
キーボードで1文字ずつ手入力する（1日約1時間～1.5時間の負担）
これから（カタナシ導入後）
・患者さんの目を見て話せる
・診療行為に専念できる（AIが自動で会話を聞き取り、SOAPに要約）
AIが作成した「SOAPの下書き」を画面で確認する
QRコードorコピペで電子カルテへ転記。電子カルテ上で文面の修正
「AIに任せること」と「医療スタッフがすること」の明確な役割分担
AIが看護師の代わりに患者さんをアセスメント（判断）するわけではありません。
カタナシがすること（単純作業の自動化）
・医療スタッフと患者さんの会話を文字に起こす
・会話の中から記録に必要な情報を抽出・整理する
・SOAP方式などに自動で要約する
・電子カルテに入力するための下書きを作成する
医療スタッフがすること（専門的な臨床判断）
・AIが作成した下書きの内容を確認する
・患者さんの実際の状態と一致しているか確認する
・必要な情報（アセスメントや計画）を修正・追加する
・医療従事者としての判断で記録を確定する
会話の整理や入力をAIが補助し、医療スタッフが最終的な判断と確認をするという明確な役割分担です。
1日約14%も占めていた「単純な思い出し・タイピング作業」から解放されることで、看護師は本来の専門性である「患者さんと向き合う時間」や「適切なケアの判断」に集中できるようになります。
看護記録SOAPに関するよくある質問
Q. 患者さんからSが得られない場合はどうすればよいですか？
A. 意識状態や認知機能などにより患者さんから情報を得られない場合は、無理にSを作る必要はありません。 Sを得られなかった理由を明確にし、表情、動作、バイタルサイン、家族からの情報などを整理します。
Q. アセスメントに何を書けばよいかわかりません
A. まずは、次の2点を考えてみましょう。 ・前回と比べて何が変わったか ・この状態が続くと何が起こり得るか そのうえで、「状態・根拠・予測」の順に整理すると、Aを書きやすくなります。
Q. AIが作成したSOAPはそのまま電子カルテへ登録できますか？
A. AIが作成した内容は、記録の下書きとして利用します。 患者さんの状態や会話内容と一致しているか、誤認識や情報の不足がないかを医療従事者が確認し、必要に応じて修正したうえで確定することが重要です。
まとめ：SOAPは「SとOを根拠にAを考え、Pにつなげる」
看護記録SOAPの基本は、次の4つです。 ・S：患者さんや家族が話した主観的情報 ・O：観察、測定、検査で確認した客観的情報 ・A：SとOを根拠にした看護師の判断 ・P：Aを踏まえた具体的な観察、ケア、説明、報告
アセスメントに迷ったときは、状態 → 根拠 → 今後の予測の順に考えてみてください。 Pは「様子観察」で終わらせず、何を、いつ、どのように確認するのかまで具体的にします。
SOAPの書き方を身につけることで、記録は整理しやすくなります。 一方で、会話を思い出し、情報を選び、キーボードで入力する作業には、個人の工夫だけでは減らしきれない負担があります。 患者さんと向き合う時間を増やすためには、記録の書き方だけでなく、病院全体の記録方法や仕組みを見直すことも重要です。