「算定漏れ」はなぜ発生するのか？
その原因と電子カルテ情報を使った防止策

正しい記録が算定の要

病院の収支構造はとてもシンプルです。医療者が患者に医療（診療）を提供し、その対価として診療報酬が算定されます。その診療報酬は一つ一つの医療行為に紐づき、提供した医療の「価値」を点数として評価する仕組みになっています。つまり、医療行為が正しく記録され、正しく算定されてはじめて、病院の経営は成り立つのです。

ここで「要」となるのが「正しく記録され」というプロセスです。医療（診療）が提供されたという事実を電子カルテに「正しく記録」し、その記録をもとに医事課が診療報酬を算定するという仕組みで運用しているので、「記録」がなければ算定はできないのです。これが「算定漏れ」のメカニズムです。

算定漏れは「加算」で発生しやすい

注射や検査、リハビリなど、医師の「指示」に基づく医療行為は、電子カルテやオーダリングを用いて多職種に共有されていますから、記録のない医療行為が発生することはそれほど多くありません。一方、患者の状態や治療の専門性などにより、基本の診療報酬に加えて算定する「加算」は、正しい記録が重要になるため、「算定漏れ」が発生しやすいのです。

例えば、救急搬送患者の場合、対応に必要な検査や治療は算定されても、患者の状態によって算定できる「救急医療管理加算」は、その「患者の状態」が算定担当者に伝わっていないと、算定されなくなってしまいます。

もちろん、多くの病院では算定漏れを防ぐための様々な対応を取っています。例えば、「救急医療管理加算連絡票」を救急外来で記載して、医事課に届ける運用にしている病院がありますが、その「連絡票」を書き忘れてしまえば、やはり算定されなくなってしまいます。

救急外来から医事課への連絡漏れを防ぐためには、医事課の担当者が、救急車で来院した患者を把握し、電子カルテの記載や連絡票の有無を確認するというチェックが必要になります。このような「作業」にはそれなりの時間がかかってしまうものです。

電子カルテ情報を使った算定漏れの防止策

このような場合、電子カルテの情報から「算定できる可能性がある患者のうち、算定していない患者」を毎日リストアップすることで、算定漏れを防ぐことができます。来院患者の情報が一元管理され、救急車で来院した患者のうち「救急管理加算」が未算定の方が分かれば、その日のうちに対応した医師や看護師に問い合わせて「加算対象者かどうか」を確認することができます。

レセプト情報で、「算定した実績」を見ているだけでは、算定漏れは見つかりません。算定漏れを防ぐには電子カルテの情報を使って病院の「いまの状態」を可視化することが重要です。ぜひ「正しい記録」のためのデータ活用を進めていきましょう。